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健康保険の資格・適用（扶養家族認定）に関する書式

No.	名　称	申請書	記入例	提出先	こんなときに
1	資格確認書（再）交付申請書	申請書	記入例	事業所　人事担当 （任継者は健保組合）
2	資格情報のお知らせ再交付申請書	申請書	記入例	事業所　人事担当 （任継者は健保組合）
3	被保険者氏名変更届	申請書	記入例	事業所　人事担当 (任継者は健保組合)	届出事項に変更があったとき
4	扶養家族現況届（配偶者）	申請書	記入例	事業所　人事担当	家族を扶養に入れたいとき ※提出期限は事態発生後5日以内 ※添付書類が必要になります。詳細は申請書、記入例をご覧ください。
5	扶養家族現況届 (子供18歳以上)	申請書	記入例	事業所　人事担当	家族を扶養に入れたいとき ※提出期限は事態発生後5日以内 ※添付書類が必要になります。詳細は申請書、記入例をご覧ください。
6	扶養家族現況届（両親）	申請書	記入例	事業所　人事担当	家族を扶養に入れたいとき ※提出期限は事態発生後5日以内 ※添付書類が必要になります。詳細は申請書、記入例をご覧ください。
7	扶養家族現況届 (兄弟・姉妹その他)	申請書	記入例	事業所　人事担当	家族を扶養に入れたいとき ※提出期限は事態発生後5日以内 ※添付書類が必要になります。詳細は申請書、記入例をご覧ください。
8	任意継続被保険者資格取得申請書	申請書	記入例	健保組合 または 事業所人事担当	任意継続被保険者になるとき 締め切りは、退職後20日以内
9	任意継続被保険者資格喪失申出書兼保険料還付請求書	申請書	記入例	健保組合	任意継続被保険者をやめるとき
10	マイナ保険証の利用登録解除申請書	申請書	記入例	健保組合
11	被扶養者異動届	ー	ー	ー	家族を扶養からはずすとき

給付・請求に関する書式

No.	名　称	申請書	記入例	提出先	こんなときに
12	出産育児一時金支給申請書	申請書	記入例	健保組合	出産したとき （出産費用全額を分娩機関に支払った場合）
13	出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書	申請書	記入例	健保組合	出産したとき（直接支払制度を利用し、限度内差額があった場合）
14	出産手当金支給申請書	申請書	記入例	事業所　人事担当 (任継者は健保組合)	出産で仕事を休むとき ※健保組合にお問い合わせください。
15	限度額適用認定申請書	申請書	記入例	健保組合	医療費が高額になるとき
16	療養費支給申請書（治療用装具）	申請書	記入例	健保組合	治療用装具（装具・コルセット・小児弱視治療眼鏡等）の立て替え払いをしたとき
17	療養費支給申請書（立替払等）	申請書	記入例	健保組合	治療用装具の以外の立て替え払いをしたとき
18	療養費支給申請書 (あんま・はり・きゅう・マッサージ)	ー	ー	ー	※健保組合にお問い合わせください。
19	傷病手当金支給申請書	申請書	記入例	事業所　人事担当 (任継者は健保組合)	病気やけがで仕事を休むとき ※健保組合にお問い合わせください。
20	埋葬料（費）支給申請書	申請書	記入例	事業所　人事担当 (任継者は健保組合)	死亡したとき ※健保組合にお問い合わせください。
21	移送費支給申請書	ー	ー	ー	入院や転院で移送が必要なとき ※健保組合にお問い合わせください。
22	海外療養費支給申請書	ー	ー	ー	海外で受診したとき ※健保組合にお問い合わせください。
23	第三者行為による傷病届	ー	ー	ー	第三者行為にあったとき（交通事故等） ※ガリバー・インターナショナル株式会社　 電話番号０３-６７７８-２７１８ にお問い合わせください。タダノ健保加入者であること、第三者行為の届出をしたい旨をお伝えください。

保健事業に関する書式

No.	名　称	申請書	記入例	提出先	こんなときに
24	禁煙外来治療費用補助申請書	申請書	ー	健保組合	禁煙支援制度を利用するとき
25	胃大腸がん検診の実施報告書 (出先事業所用)	申請書	ー	健保組合	事業所で被保険者に胃・大腸がん検診を実施したとき
26	特定健診問診票	申請書	ー	健保組合
27	各種健診（検診）補助申請	ー	ー	健保組合